02 Feb 20:02

En los años 60, el entonces Presidente Lyndon B. Johnson propuso establecer un sistema sanitario semiuniversal. Esa estructura sigue siendo hoy la base del sistema sanitario estadounidense. Obamacare lo definió en 2010: Medicaire y Medicaid. Exploremos cómo funciona el sistema sanitario diseñado en Estados Unidos.

¿Cómo funciona el sistema sanitario estadounidense?

A diferencia de Europa, donde el derecho a la salud está garantizado uniformemente para todos por normas estatales (en Italia, está garantizado por el artículo 32 de la Constitución), el derecho a la salud en Estados Unidos se basa sobre todo en principios privados.

Esencialmente, esto significa que, aunque la asistencia sanitaria está disponible para todos los residentes independientemente de su riqueza o ingresos en el viejo continente, no lo está en América. En realidad, el acceso a la terapia sólo está asegurado para quienes pueden permitírselo económicamente, ya sea porque están cubiertos económicamente o porque tienen una cobertura de seguro particular.

Medicare y Medicaid son programas de asistencia sanitaria financiados por el Estado en Estados Unidos. Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) se encargan de supervisarlos, así como el Programa de Seguro Médico Infantil (CHIP).

Las aplicaciones, sin embargo, funcionan de forma algo diferente y están diseñadas, sobre todo, para adaptarse a distintos tipos de usuarios. Aunque ambos sistemas son un componente esencial y eficaz del sistema sanitario estadounidense, son muy diferentes.

¿Cuáles son las diferencias entre Medicare y Medicaid?

Medicaid: ¿Para qué sirve y cómo funciona?

Medicaid, creado en 1965, es esencialmente un programa sanitario gubernamental que ayuda a los menos pudientes (personas y familias con rentas bajas) a sufragar los gastos del seguro médico, cubriendo una parte más o menos relevante en función de sus ingresos declarados.

El programa está financiado por el gobierno federal de Estados Unidos, pero lo gestiona íntegramente cada uno de los 50 estados. Medicaid cubre lo siguiente:

gastos dentales;

• Rayos X;
• tratamientos en clínicas psiquiátricas;
• exámenes y controles para menores de 21 años;
• transportar a un paciente a las visitas, incluso en ambulancia;
• medicamentos, equipos de diversa índole (como sillas de ruedas), etc.
• Sin embargo, a excepción de la atención de urgencia, Medicaid no cubre a todas las personas empobrecidas.

Los ingresos (incluidos los bienes inmuebles y las cuentas bancarias), la edad y cualquier minusvalía influyen en los criterios de admisión (parálisis, ceguera). Aunque sea inmigrante con permiso regular, está cubierto por Medicaid.

Dado que Medicaid está gestionado por los estados y no por el gobierno federal, cada estado determina los criterios de ingresos para poder optar a él.

Según la ley, la afiliación a Medicaid es optativa, aunque el programa ya ha sido adoptado por todos los estados de Estados Unidos.

La introducción del Obamacare

Obama y el Obamacare

La aprobación del Obamacare por el Presidente Barack Obama en 2010 supuso una importante innovación. Esta iniciativa proporcionó cobertura a categorías de ingresos que antes no cumplían las normas de Medicaid.

En realidad, el anterior presidente ha introducido una serie de mejoras en el sistema de asistencia sanitaria, como multiplicar por diez el número de personas con derecho a ella.

Entre las modificaciones introducidas por el Obamacare figuran la obligación de que las empresas con más de 50 empleados contribuyan a sufragar los gastos de la compra de pólizas de sus empleados, la restricción de que las compañías de seguros denieguen la estipulación de planes y las ayudas para trastornos específicos.

También ha impuesto multas a quienes no obtengan un seguro.

¿Qué es Medicare?

Medicare, la otra cara del sistema sanitario estadounidense, es un programa de seguro médico patrocinado por el gobierno de Estados Unidos que cubre principalmente a las personas mayores y discapacitadas, independientemente de los ingresos declarados.

Se financia a nivel federal mediante los pagos de los trabajadores y las empresas.

¿CÓMO SE DIVIDE MEDICARE?

Lyndon Johnson introdujo Medicare como Medicaid, y se divide en dos partes: la parte A es el Seguro Hospitalario, que cubre los costes de las estancias en hospitales u hospicios (la cobertura se basa en el nivel de ingresos del paciente), y la parte B es el Seguro Médico, que cubre los costes de otros tratamientos médicos, como los cuidados a domicilio y algunos medicamentos.

La mayoría de los usuarios de este seguro pagan un porcentaje mensual fijo; la Parte A y la Parte B, también conocidas como Medicare Original, funcionan conjuntamente para cubrir la mayoría de las necesidades médicas hospitalarias y ambulatorias de los beneficiarios, por lo que se consideran una cobertura sanitaria básica, ya que el sistema obliga esencialmente a los ciudadanos a inscribirse en el programa sanitario Medicare mediante la imposición de una serie de duras penalizaciones.

¿QUÉ CUBRE LA PARTE A DE MEDICARE?

Medicare A cubre la hospitalización e incluye las siguientes prestaciones:

• Estancias hospitalarias (habitaciones semiprivadas) de hasta 60 días;
• comidas de hospital;
• servicios de enfermería;
• servicios de cuidados intensivos;
• medicamentos, suministros médicos y equipos utilizados en las instalaciones;
• pruebas de laboratorio y radiografías realizadas en el hospital;
• costes de cirugía y recuperación;
• servicios de rehabilitación y terapia;
• cuidados de enfermería a domicilio a tiempo parcial.

¿QUÉ CUBRE MEDICARE B?

Medicare B cubre sus necesidades médicas ambulatorias e incluye las siguientes prestaciones:

• visitas rutinarias al médico;
• pruebas y radiografías;
• vacunas contra la gripe y otras vacunas;
• suministros médicos necesarios;
• atención ambulatoria de salud mental;
• atención preventiva médicamente necesaria;

El programa Medicare, por su parte, ofrece seguros sanitarios privados conocidos como Parte C (Medicare Advantage) y Parte D.

¿QUÉ CUBRE MEDICARE C?

Los planes Medicare Advantage (parte C) son ofrecidos por compañías de seguros médicos comerciales y proporcionan, además de todo lo que cubren actualmente las partes A y B (Medicare Original), una serie de servicios adicionales como

• Las limpiezas, radiografías y prótesis dentales forman parte de la atención odontológica básica.
• atención oftalmológica periódica, que incluye lentes de contacto y gafas;
• audífonos normales;
• Ventajas para la forma física, como cursos de ejercicio

¿QUÉ CUBRE MEDICARE D?

Sólo los planes de salud comerciales ofrecen la Parte D (cobertura de medicamentos con receta).

A pesar de la masiva inversión pública, hay que constatar que, si bien la mayoría de los estadounidenses adquieren asistencia sanitaria de una u otra forma, la clase media, que gana poco pero no es lo bastante pobre para tener derecho a Medicaid, puede enfrentarse a considerables dificultades económicas.

¿Cuánto cuesta un seguro médico en Estados Unidos?

Ambos programas sanitarios, tal y como están diseñados ahora, incluyen gastos que consumen aproximadamente la mitad de los presupuestos estatales. De hecho, una investigación reciente publicada por CMS/Office of Enterprise Data & Analytics/Office of the Actuary destacó el gasto de Medicare del gobierno estadounidense en 2017:

La Parte A ha sido utilizada por 7,7 millones de personas por un coste total de 188.100 millones de dólares, que se han distribuido del siguiente modo:

• 6,6 millones de ingresos hospitalarios y 135.300 millones gastados;
• 1,8 millones de pacientes ingresados en instituciones de rehabilitación, con un coste total de 28.100 millones de dólares;
• 1,6 millones de personas que necesitan servicios de atención domiciliaria, con un presupuesto de 6.800 millones de dólares;
• Con un coste de 17.900 millones de dólares, 1,5 millones de pacientes ingresaron en residencias de larga duración (cuidados paliativos).

34,2 millones de personas participaron en B por un coste total de 188.900 millones de dólares, que se distribuyeron del siguiente modo:

• 33,6 millones de pacientes para citas médicas, con un coste de 105 600 millones de dólares.
• Tratamientos ambulatorios para 25,7 millones de personas con un coste de 72.300 millones de dólares;
• 2 millones de personas recibirán servicios de atención domiciliaria, con un coste de 11.000 millones de dólares.

Los cambios de 2019

Se prevé que el acceso a las Partes A y B de Medicare sea de 61,2 millones en 2019, repartidos entre los mayores de 65 años (52,6 millones) y los discapacitados (8,6), y que el acceso a Medicaid sea de 75,8 millones.

Por otro lado, la elección de Trump como presidente de Estados Unidos ha puesto en entredicho la reforma sanitaria de Obama. De hecho, el Trumpcare, a diferencia del Obamacare, reconocía el derecho a la salud como universal y propio de todas las personas. No sólo eso, sino que confirma la idea de que la asistencia sanitaria ha dejado de ser un derecho universal para convertirse en una elección de los ciudadanos.

En consecuencia, nadie estará obligado a contratar un seguro so pena de pagar una penalización, como exigía la ley anterior. La asignación también se ha cancelado para las empresas con más de cincuenta empleados que están obligadas a proporcionar un seguro de enfermedad a sus empleados.

Además, la American Health Care Act de Trump pretende suprimir o disminuir gradualmente las prestaciones para los estadounidenses con bajos ingresos, sustituyéndolas por un crédito fiscal parcial (en función de la edad y los ingresos del asegurado).

El impacto de la pandemia de Covid-19 en 2020

Varias leyes empiezan a reducirse como consecuencia de la proliferación de Covid-19 en Estados Unidos durante el mes de marzo. El tema es amplio y podría llenar varios artículos. Veamos algunos ejemplos de lo que ocurre.

Para ayudar a hacer frente a la situación, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, por ejemplo, han ampliado la cobertura de los servicios de telesalud. Hay que subrayar que estas coberturas estaban antes relativamente restringidas. Las empresas que prestaban servicios de telemedicina crecieron espectacularmente durante este periodo, al igual que todo lo demás.

Otro claro indicio del progreso del sistema es la flexibilización del requisito de licencia: antes, un médico tenía que ser titular de una licencia para el Estado en el que deseaba ejercer. Los gobiernos federal y estatales lo están aprobando ahora en zonas gravemente afectadas por el virus. Puede parecer extraño, cuando no demencial, a quienes están acostumbrados a los sistemas nacionales de salud, pero en Estados Unidos esto es lo normal.

¿Cómo puedo conseguir un seguro médico en Estados Unidos?

Como hemos visto, para obtener asistencia sanitaria en Estados Unidos hay que cumplir unas condiciones muy precisas que cambian según el programa de seguros.

Medicaid (si tiene bajos ingresos o pertenece a alguna de las categorías que se indican a continuación):

• 65 años como mínimo
• menores de 19 años;
• embarazo (estar embarazada);
• tienen una minusvalía;
• adulto o progenitor con un menor a cargo;
• adulto que no tiene hijos a su cargo (en algunos estados);
• inmigrante cualificado

Medicare:

• 65 años como mínimo
• menores de 65 años y discapacitados;
• Enfermedad renal terminal a cualquier edad (insuficiencia renal permanente que requiere diálisis o un trasplante de riñón).

Seguro médico de viaje para visitantes de EE.UU.

Como resultado, parece claro que cualquier persona que planee un viaje a Estados Unidos, ya sea por placer, trabajo o estudios, debe obtener una serie de documentos para asegurarse de que su viaje finalmente comienza (por ejemplo, el ‘ESTA para quienes pretendan permanecer en EE.UU. un máximo de 90 días) y de que luego puede continuar y terminar a salvo de cualquier imprevisto.

Los viajeros internacionales pueden comparar varias pólizas de seguro médico para extranjeros; se ofrecen múltiples planes de seguro médico. Los visitantes de Estados Unidos deben tener en cuenta ciertas consideraciones importantes a la hora de contratar un seguro médico de viaje a ese país.

Nos referiremos a los distintos tipos de garantías previstas y a los límites máximos contemplados; en el primer caso, una garantía que no debe pasarse por alto es la relativa a la anulación del viaje para asegurar el valor del coste invertido en el viaje en caso de que algo impida su realización.

Dado el elevado gasto sanitario en Estados Unidos, lo mejor es mantener los límites máximos algo altos.

Lea el artículo específico de este enlace para obtener información adicional sobre el seguro médico para su viaje a Estados Unidos.

Pasillo de un hospital estadounidense

Sistema sanitario estadounidense: consideraciones finales

Como hemos visto, la sanidad en Estados Unidos es un tema bastante delicado, incluso para la política estadounidense. La transición de Obamacare a Trumpcare será casi con toda seguridad dolorosa para los millones de estadounidenses que podrían tener que suministrar la mayor parte de su propia asistencia sanitaria.

Esto pone de relieve la distinción entre nuestro Sistema Nacional de Salud (SSN), que defiende ineludiblemente la salud de todos los residentes italianos, y el sistema estadounidense. Por estas razones, es importante recordar que es necesario contar con una sólida cobertura de seguro médico en el ámbito de un viaje a Estados Unidos.

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