"*" oznacza pola wymagane

1Complete

2Confirm

3Pay

WPROWADŹ DANE WNIOSKODAWCY

Poniższe informacje są wymagane w przypadku każdej osoby , która nie posiada nieimigracyjnej wizy turystyczno/biznesowej i która jest obywatelem jednego z krajów [1] wymienionych w 8 CFR 217.2 . Proszę podać wszystkie wymagane informacje. Wszyscy członkowie grupy muszą złożyć osobny wniosek.

Wszystkie odpowiedzi należy wpisać w języku angielskim.
Wymagane pola są oznaczone czerwoną gwiazdką *.

PRZEŚLIJ ZDJĘCIE SWOJEGO PASZPORTU*

Selecting the 'CHOSE FILE' or 'BROWSE' button will access the camera on your device, allowing you to photograph the Machine Readable Zone (MRZ) located at the bottom portion of your Passport's biographic page. For accurate results, make sure the MRZ is contained within the full width of the photograph and the photograph is not blurry. If the camera was not detected, you will be able to select and upload a picture of the Machine Readable Zone (MRZ) of your passport. Only png, jpg and jpeg file types can be uploaded. ATTENTION IMPORTANT: The passport photo must not be covered by finger(s) or other objects when taking the photo. The image of the passport page must be fully visible in the photo without any cropped edges. ▼▼▼▼▼▼▼

Upuść pliki tutaj lub

Akceptowane typy plików: jpg, jpeg, gif, png, Maks. rozmiar pliku: 10 MB, Maks. pliki: 1.

SAMPLE PASSPORT PHOTO TO BE UPLOADED

This sample passport displays the information you will need from applicant's passport. Information must be entered exactly as it appears in passport.

Nazwisko*

Please use only Latin characters (A,B,C..)

Imię*

Please use only Latin characters (A,B,C..)

Numer paszportu*

Kraj wydający*

Data wydania paszportu*

Data wygaśnięcia paszportu*

Country of Citizenship*

Personal Identification Number*

Krajowy numer identyfikacyjny*

Gatunek*

Data urodzenia*

Miasto urodzenia*

Please use only Latin characters (A,B,C..)

Kraj urodzenia*

You have indicated that you are not a citizen or national of your country of birth. From the list below, please select ALL statements that apply with respect to your country of birth:*

Did not acquire citizenship at birth or have never held citizenship in birth country

Renounced citizenship of birth country

Have not lived or resided in birth country within the past five years

Have not held a passport or national identity card from birth country within the past five years

Pozostałe

INNE OBYWATELSTWO/NARODOWOŚĆ

Czy jesteś teraz obywatelem innego kraju?*

Tak

Nie

Kraj obywatelstwa/narodowość*

W jaki sposób uzyskałeś/aś obywatelstwo/przynależność państwową w tym kraju?*

Pozostałe

Czy byłeś/aś kiedyś obywatelem innego kraju?*

Tak

Nie

Kraj obywatelstwa/narodowość*

Na*

WAŻNE: Numer Twojego wniosku zostanie przesłany na adres e-mail podany poniżej. Musisz zweryfikować swój adres e-mail, aby ukończyć wypełnianie wniosku.

Adres Email*

Wpisz adres e-mail Potwierdź adres e-mail

Jeśli nie możesz teraz wypełnić swojego wniosku, możesz skorzystać z opcji "Zapisz i wyjdź"i zakończ w późniejszym terminie. Konieczne będzie zweryfikowanie Twojego adresu e-mail, aby wysłać numer Twojego wniosku, który umożliwi jego wyszukanie . (Jeśli nie otrzymałeś/aś wiadomości e-mail z potwierdzeniem, sprawdź folder ze spamem.)

Uwaga:Jeśli wniosek nie zostanie wypełniony w ciągu 7 dni, zostanie usunięty.

WPROWADŹ DANE OSOBOWE

Wszystkie odpowiedzi należy wpisać w języku angielskim.
Wymagane pola są oznaczone czerwoną gwiazdką *.

Czy używasz/kiedykolwiek używałeś innych imion/nazwisk lub pseudonimu?*

Tak

Nie

Nazwisko*

Imię*

Czy kiedykolwiek inny kraj wydał Ci paszport lub dowód osobisty na podróż?*

Tak

Nie

Kraj wydający*

Typ dokumentu*

Numer dokumentu*

Rok ważności*

TWOJE DANE KONTAKTOWE

Adres wiersz 1*

Please use only Latin characters (A,B,C..)

Dodatkowy wiersz adresu

Please use only Latin characters (A,B,C..)

Numer mieszkania

Miasto*

Please use only Latin characters (A,B,C..)

Stan/województwo*

Please use only Latin characters (A,B,C..)

Kraj*

Rodzaj telefonu*

Numer kierunkowy kraju*

Numer telefonu*

Please use only numbers (0,1,2,3..9)

MEDIA SPOŁECZNOŚCIOWE

Wprowadź informacje dotyczące korzystania z serwisów społecznościowych Media społecznościowe — Najczęściej zadawane pytania.

Obecność w Internecie*

Link do profilu na Facebooku *

Profil LinkedIn

Identyfikator użytkownika w serwisie Twitter

Identyfikator użytkownika w serwisie Instagram

Dostawca/Platforma

Identyfikator mediów społecznościowych

CZŁONKOSTWO GE/NEXUS/SENTRI

Czy jesteś członkiem programu CBP Global Entry/NEXUS/SENTRI?*

Tak

Nie

PASSID/Numer członkowski*

RODZICE

Podaj nazwiska swoich rodziców w polach po prawej stronie. Wszyscy wnioskodawcy są zobowiązani do wypełnienia tej sekcji.

Nazwisko*

Please use only Latin characters (A,B,C..)

Imię*

Please use only Latin characters (A,B,C..)

Nazwisko*

Please use only Latin characters (A,B,C..)

Imię*

Please use only Latin characters (A,B,C..)

INFORMACJE O ZATRUDNIENIU

Czy masz obecnego lub poprzedniego pracodawcę?*

Tak

Nie

Job Title*

Employer Name*

Adres wiersz 1*

Dodatkowy wiersz adresu

Miasto*

Stan/województwo*

Kraj*

Numer kierunkowy kraju*

Numer telefonu*

Please use only numbers (0,1,2,3..9)

WPISZ INFORMACJE O PODRÓŻY

Wszystkie odpowiedzi należy wpisać w języku angielskim.
Wymagane pola są oznaczone czerwoną gwiazdką *.

Czy będziesz w USA tylko przejazdem, podróżując do innego kraju?*

Tak

Nie

U.S. POINT OF CONTACT INFORMATION

Name*

Adres wiersz 1*

Dodatkowy wiersz adresu

Numer mieszkania

Miasto*

State*

Numer kierunkowy kraju*

Numer telefonu*

Please use only numbers (0,1,2,3..9)

ADRES PODCZAS POBYTU W USA

Adres Twojego pobytu w USA nie jest wymagany do wypełnienia wniosku. Jeśli planujesz pobyt w kilku miejscach, wpisz pierwszy adres. Jeśli pełny adres nie jest znany, wpisz nazwę hotelu lub miejsca, które odwiedzisz.

Czy Twój adres pobytu w USA jest taki sam jak wymieniony powyżej adres do kontaktu w USA?

Tak

Nie

Adres wiersz 1*

Dodatkowy wiersz adresu

Numer mieszkania*

Miasto*

State*

DANE OSOBY, Z KTÓRĄ NALEŻY KONTAKTAĆ SIĘ W NAGŁYCH WYPADKACH NA TERENIE LUB POZA TERENEM USA

Nazwisko*

Imię*

Adres e-mail*

Numer kierunkowy kraju*

Numer telefonu*

Please use only numbers (0,1,2,3..9)

PYTANIA KWALIFIKACYJNE

Wymagane pola są oznaczone czerwoną gwiazdką *.

1) Czy cierpisz na zaburzenia fizyczne lub psychiczne; czy jesteś narkomanem lub osobą uzależnioną; lub czy cierpisz obecnie na jedną z następujących chorób (choroby zakaźne są określone zgodnie z art. 361 lit. (b) ustawy o publicznej służbie zdrowia):*

Cholera
Błonica
Gruźlica, zakaźna
Dżuma
Ospa
Żółta febra
Wirusowa gorączka krwotoczna, w tym gorączka krwotoczna wywołana przez wirusa Ebola, Lassa, Marburg i krymsko–kongijska gorączka krwotoczna
Choroby ciężkiej, ostrej niewydolności oddechowej, które mogą przenosić się na inne osoby i powodować śmierć.

Tak

Nie

ALARM
Czy na pewno chcesz odpowiedzieć „TAK” na to pytanie? Odpowiedź „TAK” może czasami skutkować odrzuceniem wniosku. Sprawdź ponownie swoją odpowiedź.

2) Czy kiedykolwiek aresztowano lub skazano Cię za przestępstwo, które spowodowało poważne szkody materialne lub poważne obrażenia u innej osoby lub urzędnika państwowego?*

Tak

Nie

ALARM
Czy na pewno chcesz odpowiedzieć „TAK” na to pytanie? Odpowiedź „TAK” może czasami skutkować odrzuceniem wniosku. Sprawdź ponownie swoją odpowiedź.

3) Czy kiedykolwiek naruszyłeś/aś jakiekolwiek przepisy prawa dotyczące posiadania, używania lub dystrybucji nielegalnych narkotyków?*

Tak

Nie

ALARM
Czy na pewno chcesz odpowiedzieć „TAK” na to pytanie? Odpowiedź „TAK” może czasami skutkować odrzuceniem wniosku. Sprawdź ponownie swoją odpowiedź.

4) Czy starasz się zaangażować w działalność lub prowadziłeś/aś działalność związaną z terroryzmem, szpiegostwem, sabotażem lub ludobójstwem?*

Tak

Nie

ALARM
Czy na pewno chcesz odpowiedzieć „TAK” na to pytanie? Odpowiedź „TAK” może czasami skutkować odrzuceniem wniosku. Sprawdź ponownie swoją odpowiedź.

5) Czy kiedykolwiek popełniłeś/aś oszustwo lub podałeś/aś fałszywe informacje o sobie lub innych osobach w celu uzyskania wizy lub udzielenia pomocy innym w uzyskaniu wizy lub zezwolenia na wjazd do Stanów Zjednoczonych?*

Tak

Nie

ALARM
Czy na pewno chcesz odpowiedzieć „TAK” na to pytanie? Odpowiedź „TAK” może czasami skutkować odrzuceniem wniosku. Sprawdź ponownie swoją odpowiedź.

6) Czy obecnie poszukujesz pracy w Stanach Zjednoczonych, czy byłeś/aś wcześniej zatrudniony/a w Stanach Zjednoczonych bez uprzedniej zgody rządu USA?*

Tak

Nie

ALARM
Czy na pewno chcesz odpowiedzieć „TAK” na to pytanie? Odpowiedź „TAK” może czasami skutkować odrzuceniem wniosku. Sprawdź ponownie swoją odpowiedź.

7) Czy kiedykolwiek odmówiono Ci wizy amerykańskiej, o którą ubiegałeś/aś się z obecnym lub poprzednim paszportem, czy odmówiono ci wjazdu do Stanów Zjednoczonych lub wycofałeś/aś swój wniosek o zezwolenie na wjazd w amerykańskim porcie wjazdu?*

Tak

Nie

kiedy*

gdzie*

ALARM
Czy na pewno chcesz odpowiedzieć „TAK” na to pytanie? Odpowiedź „TAK” może czasami skutkować odrzuceniem wniosku. Sprawdź ponownie swoją odpowiedź.

8) Czy kiedykolwiek okres Twojego pobytu w Stanach Zjednoczonych przekroczył długość okresu wskazanego w zezwoleniu na wjazd udzielonym przez rząd USA?*

Tak

Nie

ALARM
Czy na pewno chcesz odpowiedzieć „TAK” na to pytanie? Odpowiedź „TAK” może czasami skutkować odrzuceniem wniosku. Sprawdź ponownie swoją odpowiedź.

9) Czy podróżowałeś/aś do Iranu, Iraku, Libii, Korei Północnej, Somalii, Sudanu, Syrii lub Jemenu lub przebywałeś/aś w którymkolwiek z tych krajów 1 marca 2011 r. lub później?*

Tak

Nie

Kraj*

Główny powód*

Na*

ALARM
Czy na pewno chcesz odpowiedzieć „TAK” na to pytanie? Odpowiedź „TAK” może czasami skutkować odrzuceniem wniosku. Sprawdź ponownie swoją odpowiedź.

ZRZECZENIE SIĘ PRAW

Przeczytałem/am ze zrozumieniem oświadczenie, że niniejszym zrzekam się na czas ważności mojego zezwolenia na podróż uzyskanego za pośrednictwem ESTA wszelkich praw do przeglądu lub odwołania się od decyzji pracownika U.S. Customs and Border Protection dotyczącej wydania mi zezwolenia na wjazd lub kwestionowania, w sposób inny niż na podstawie wniosku o azyl, jakichkolwiek działań związanych z wydaleniem wynikających z wniosku o zezwolenie na wjazd w ramach Visa Waiver Program. Oprócz powyższego zrzeczenia się, warunkiem każdego zezwolenia na wjazd do Stanów Zjednoczonych w ramach Visa Waiver Program jest oświadczenie, że przekazanie przeze mnie identyfikatorów biometrycznych (w tym odcisków palców i zdjęć) podczas rozpatrywania wniosku po przybyciu do Stanów Zjednoczonych stanowi potwierdzenie zrzeczenia się przeze mnie jakichkolwiek praw do przeglądu lub odwołania się od decyzji pracownika U.S. Customs and Border Protection dotyczącej wydania mi zezwolenia na wjazd lub kwestionowania, w sposób inny niż na podstawie wniosku o azyl, jakichkolwiek działań związanych z wydaleniem wynikających z wniosku o zezwolenie na wjazd w ramach Visa Waiver Program

PRZEJRZYJ SWÓJ WNIOSEK

Przejrzyj wszystkie informacje pod kątem poprawności przed wysłaniem wniosku. Jeśli informacje są niepoprawne, wybierz opcję "Edytuj" w prawym górnym rogu przeglądu wniosku. Wybierz "POTWIERDŹ I KONTYNUUJ", jeśli wszystkie informacje są prawidłowe.

{all_fields}

Numer paszportu*

Kraj wydający*

Nazwisko*

Data urodzenia*

Data wydania paszportu*

Data wygaśnięcia paszportu*

WPROWADŹ DANE WNIOSKODAWCY

SAMPLE PASSPORT PHOTO TO BE UPLOADED

INNE OBYWATELSTWO/NARODOWOŚĆ

WAŻNE: Numer Twojego wniosku zostanie przesłany na adres e-mail podany poniżej. Musisz zweryfikować swój adres e-mail, aby ukończyć wypełnianie wniosku.

WPROWADŹ DANE OSOBOWE

TWOJE DANE KONTAKTOWE

MEDIA SPOŁECZNOŚCIOWE

CZŁONKOSTWO GE/NEXUS/SENTRI

RODZICE

INFORMACJE O ZATRUDNIENIU

WPISZ INFORMACJE O PODRÓŻY

U.S. POINT OF CONTACT INFORMATION

ADRES PODCZAS POBYTU W USA

DANE OSOBY, Z KTÓRĄ NALEŻY KONTAKTAĆ SIĘ W NAGŁYCH WYPADKACH NA TERENIE LUB POZA TERENEM USA

PYTANIA KWALIFIKACYJNE

ZRZECZENIE SIĘ PRAW

PRZEJRZYJ SWÓJ WNIOSEK

PROSZĘ DOKONAĆ PŁATNOŚCI ZA WYPEŁNIENIE WNIOSKU

PŁATNOŚCI NALEŻY DOKONAĆ DO: 01/06/2025

PODSUMOWANIE PŁATNOŚCI