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ENTRER RENSEIGNEMENTS SUR LE CANDIDAT

Les renseignements suivants sont obligatoires pour tous les visiteurs non immigrants n'ayant pas de visa de visiteur et qui sont ressortissants d'un des pays [1] répertoriés dans 8 CFR 217.2. Veuillez entrer tous les renseignements demandés. Chaque membre de votre groupe de voyage doit remplir une demande séparée.

Veuillez donner toutes les réponses en anglais.
Les champs obligatoires sont indiqués par un astérisque rouge *.

TÉLÉCHARGEZ UNE IMAGE DE VOTRE PASSEPORT*

Selecting the 'CHOSE FILE' or 'BROWSE' button will access the camera on your device, allowing you to photograph the Machine Readable Zone (MRZ) located at the bottom portion of your Passport's biographic page. For accurate results, make sure the MRZ is contained within the full width of the photograph and the photograph is not blurry. If the camera was not detected, you will be able to select and upload a picture of the Machine Readable Zone (MRZ) of your passport. Only png, jpg and jpeg file types can be uploaded. ATTENTION IMPORTANT: The passport photo must not be covered by finger(s) or other objects when taking the photo. The image of the passport page must be fully visible in the photo without any cropped edges. ▼▼▼▼▼▼▼

Déposez les fichiers ici ou

Types de fichiers acceptés : jpg, jpeg, gif, png, Taille max. des fichiers : 10 MB, Max. des fichiers : 1.

SAMPLE PASSPORT PHOTO TO BE UPLOADED

This sample passport displays the information you will need from applicant's passport. Information must be entered exactly as it appears in passport.

Nom de famille*

Please use only Latin characters (A,B,C..)

Prénom*

Please use only Latin characters (A,B,C..)

Passport Number*

Pays de la nationalité*

Passeport Date de délivrance*

Passeport Date d'expiration*

Country of Citizenship*

Personal Identification Number*

Numéro d'identité national*

Genre*

Date de naissance*

Ville de naissance*

Please use only Latin characters (A,B,C..)

Pays de naissance*

You have indicated that you are not a citizen or national of your country of birth. From the list below, please select ALL statements that apply with respect to your country of birth:*

Did not acquire citizenship at birth or have never held citizenship in birth country

Renounced citizenship of birth country

Have not lived or resided in birth country within the past five years

Have not held a passport or national identity card from birth country within the past five years

Autres

AUTRE CITOYENNETÉ/NATIONALITÉ

Êtes-vous à présent citoyen ou ressortissant d'un autre pays ?*

Oui

Non

Pays de la citoyenneté/nationalité*

Comment avez-vous acquis la citoyenneté/nationalité de ce pays ?*

Autres

Avez-vous été citoyen ou ressortissant d'un autre pays ?*

Oui

Non

Pays de la citoyenneté/nationalité*

du/de l'*

vers le/l'*

IMPORTANT : Votre numéro de demande sera envoyé à l'adresse email indiquée ci-dessous. Vous devez vérifier votre adresse email pour compléter votre demande.

Adresse e-mail*

Saisissez un e-mail Confirmez l’e-mail

Si vous ne pouvez pas remplir votre demande maintenant, vous pouvez «Sauvegardez et Quittez» et completez à une date ultérieure. Nous devrons vérifier votre adresse email avant de pouvoir vous envoyer votre numéro de demande afin de récupérer votre demande. (Si vous n'avez pas reçu d'email de confirmation, vérifiez votre dossier de courrier indésirable).

Remarque : Si votre demande n'est pas complétée dans les 7 jours, elle sera supprimée.

ENTRER DES INFORMATIONS PERSONNELLES

Veuillez donner toutes les réponses en anglais.
Les champs obligatoires sont indiqués par un astérisque rouge *.

Êtes-vous connu sous d'autres noms ou pseudonymes ?*

Oui

Non

Nom de famille*

Prénom*

Un passeport ou une carte nationale d'identité vous ont-ils déjà été délivrés par un autre pays pour voyager?*

Oui

Non

Pays de la nationalité*

Type de document*

Numéro du document*

Année d’expiration*

VOS COORDONNÉES

Adresse Ligne 1*

Please use only Latin characters (A,B,C..)

Adresse ligne 2

Please use only Latin characters (A,B,C..)

Numéro d'appartement

Ville*

Please use only Latin characters (A,B,C..)

État/Province/Région*

Please use only Latin characters (A,B,C..)

Pays*

Type de téléphone*

Code pays*

Numéro de tél.*

Please use only numbers (0,1,2,3..9)

MÉDIAS SOCIAUX

Veuillez saisir les informations associées à votre présence en ligne au cours des cinq dernières années. *

Présence en ligne*

Lien de profil Facebook*

Lien de profil LinkedIn

Identifiant utilisateur Twitter

Identifiant utilisateur Instagram

Fournisseur / Plateforme

Identifiant de médias sociaux

ADHÉSION GE/NEXUS/SENTRI

Êtes-vous membre du programme CBP Global Entry/NEXUS/SENTRI ?*

Oui

Non

Oui Numéro PASSID / Numéro de membre*

PARENTS

Veuillez indiquer le nom de vos parents dans les cases à droite. Tous les demandeurs doivent remplir cette section.

Nom de famille*

Please use only Latin characters (A,B,C..)

Prénom*

Please use only Latin characters (A,B,C..)

Nom de famille*

Please use only Latin characters (A,B,C..)

Prénom*

Please use only Latin characters (A,B,C..)

RENSEIGNEMENTS SUR L'EMPLOI

Avez-vous un employeur présent ou ancien ?*

Oui

Non

Job Title*

Employer Name*

Adresse Ligne 1*

Adresse ligne 2

Ville*

État/Province/Région*

Pays*

Code pays*

Numéro de tél.*

Please use only numbers (0,1,2,3..9)

SAISIR LES INFORMATIONS DU VOYAGE

Veuillez donner toutes les réponses en anglais.
Les champs obligatoires sont indiqués par un astérisque rouge *.

Votre voyage aux États-Unis est-il un transit vers un autre pays ?*

Oui

Non

U.S. POINT OF CONTACT INFORMATION

Name*

Adresse Ligne 1*

Adresse ligne 2

Numéro d'appartement

Ville*

State*

Code pays*

Numéro de tél.*

Please use only numbers (0,1,2,3..9)

ADRESSE AUX ÉTATS-UNIS

L'adresse où vous allez rester aux États-Unis est optionnelle pour remplir la demande. Si de multiples emplacements sont prévus, tapez la première adresse. Si l'adresse complète n'est pas connue, tapez le nom de l'hôtel ou du lieu que vous allez visiter.

Votre Adresse Pendant son Séjour aux États-Unis est-elle identique à l’Adresse de Point de Contact Américain indiquée ci-dessus?

Oui

Non

Adresse Ligne 1*

Adresse ligne 2

Numéro d'appartement*

Ville*

State*

INFORMATIONS SUR LES CONTACTS D'URGENCE AUX ÉTATS-UNIS ET EN DEHORS

Nom de famille*

Prénom*

Adresse e-mail*

Code pays*

Numéro de tél.*

Please use only numbers (0,1,2,3..9)

QUESTIONS SUR L'ADMISSIBILITÉ

Les champs obligatoires sont indiqués par un astérisque rouge *.

1) Êtes-vous atteint d'une maladie physique ou mentale, êtes -vous toxicomane ou drogué chronique où êtes-vous atteint d'une des maladies suivantes :*

Chancre mou
Gonorrhée
Granulome inguinal
Lèpre, infectieuse
Lymphogranulome vénérien
Syphilis, infectieuse
Tuberculose active
Maladies respiratoires aiguës graves susceptibles de se transmettre à d'autres personnes et susceptibles d'entraîner la mort.

Oui

Non

ALERTE
Êtes-vous sûr de vouloir répondre "OUI" à cette question ? La réponse "OUI" peut parfois entraîner le rejet de la demande. Veuillez vérifier à nouveau votre réponse.

2) Avez-vous été arrêté ou condamné pour une infraction ayant provoqué des dommages matériels graves ou un dommage grave à une autre personne ou une autorité gouvernementale ?*

Oui

Non

ALERTE
Êtes-vous sûr de vouloir répondre "OUI" à cette question ? La réponse "OUI" peut parfois entraîner le rejet de la demande. Veuillez vérifier à nouveau votre réponse.

3) Avez-vous déjà violé une loi en relation avec la possession, l'usage ou le trafic de drogues illicites ?*

Oui

Non

ALERTE
Êtes-vous sûr de vouloir répondre "OUI" à cette question ? La réponse "OUI" peut parfois entraîner le rejet de la demande. Veuillez vérifier à nouveau votre réponse.

4) Avez-vous l'intention de participer ou avez-vous participé à des activités terroristes, d'espionnage, de sabotage ou de génocide ?*

Oui

Non

ALERTE
Êtes-vous sûr de vouloir répondre "OUI" à cette question ? La réponse "OUI" peut parfois entraîner le rejet de la demande. Veuillez vérifier à nouveau votre réponse.

5) Avez-vous déjà commis une fraude ou avez-vous fait de fausses déclarations sur vous-même ou d'autres personnes en vue d'obtenir ou aider d'autres personnes à obtenir un visa ou un droit d'entrée aux États-Unis ?*

Oui

Non

ALERTE
Êtes-vous sûr de vouloir répondre "OUI" à cette question ? La réponse "OUI" peut parfois entraîner le rejet de la demande. Veuillez vérifier à nouveau votre réponse.

6) Cherchez-vous à présent un emploi aux États-Unis ou avez-vous travaillé dans le passé aux États-Unis sans avoir obtenu une permission préalable du gouvernement américain ?*

Oui

Non

ALERTE
Êtes-vous sûr de vouloir répondre "OUI" à cette question ? La réponse "OUI" peut parfois entraîner le rejet de la demande. Veuillez vérifier à nouveau votre réponse.

7) vous a-t-on déjà refusé un visa américain dont vous avez fait la demande avec votre passeport actuel ou un ancien passeport ou vous-a-t-on un jour refusé l'entrée aux États-Unis ou retiré votre droit d'admission à un point d'entrée américain ?*

Oui

Non

quand*

où*

ALERTE
Êtes-vous sûr de vouloir répondre "OUI" à cette question ? La réponse "OUI" peut parfois entraîner le rejet de la demande. Veuillez vérifier à nouveau votre réponse.

8) Êtes-vous déjà resté aux États-Unis plus longtemps que la période d'admission que vous avait accordée le gouvernement américain ?*

Oui

Non

ALERTE
Êtes-vous sûr de vouloir répondre "OUI" à cette question ? La réponse "OUI" peut parfois entraîner le rejet de la demande. Veuillez vérifier à nouveau votre réponse.

9) Avez-vous voyagé où étiez-vous présent en Iran, Iraq, Libye, Corée du Nord, Somalie, Soudan, Syrie ou Yémen le 1er mars 2011 ou après ?*

Oui

Non

Pays*

du/de l'*

Principale raison*

vers le/l'*

ALERTE
Êtes-vous sûr de vouloir répondre "OUI" à cette question ? La réponse "OUI" peut parfois entraîner le rejet de la demande. Veuillez vérifier à nouveau votre réponse.

RENONCIATION AUX DROITS

J'ai lu et compris que je renonce par la présente, pendant toute la durée de mon autorisation de voyage obtenue via ESTA, à tous mes droit de faire réexaminer mon dossier, de faire appel de la décision de l'agent de l'U.S. Customs and Border Protection relative à mon admissibilité ou de contester toute action de reconduite à la frontière résultant d'une demande d'admission dans le cadre du Visa Waiver Program autrement que sur la base d'une demande d'asile. Outre la renonciation ci-dessus, comme condition de chaque admission aux États-Unis dans le cadre du Visa Waiver Program, j'accepte que la prise d'identifiants biométriques (y compris les empreintes digitales et les photographies) lors des formalités à l'arrivée aux États-Unis réaffirmera ma renonciation à tous les droits de voir réexaminer mon dossier, de faire appel de la décision de l'agent de l'U.S. Customs and Border Protection relative à mon admissibilité ou de contester toute action de reconduite à la frontière résultant d'une demande d'admission dans le cadre du Visa Waiver Program autrement que sur la base d'une demande d'asile.

REVOYEZ VOTRE DEMANDE

Veuillez revoir toutes les informations pour en vérifier l'exactitude avant de soumettre votre demande. Si des informations ne sont pas correctes, sélectionnez l'option « Modifier » en haut à droite de la revue de la demande. Sélectionnez « CONFIRMER et CONTINUER » si/lorsque toutes les informations sont correctes.

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Passport Number*

Pays de la nationalité*

Nom de famille*

Date de naissance*

Passeport Date de délivrance*

Passeport Date d'expiration*

ENTRER RENSEIGNEMENTS SUR LE CANDIDAT

SAMPLE PASSPORT PHOTO TO BE UPLOADED

AUTRE CITOYENNETÉ/NATIONALITÉ

IMPORTANT : Votre numéro de demande sera envoyé à l'adresse email indiquée ci-dessous. Vous devez vérifier votre adresse email pour compléter votre demande.

ENTRER DES INFORMATIONS PERSONNELLES

VOS COORDONNÉES

MÉDIAS SOCIAUX

ADHÉSION GE/NEXUS/SENTRI

PARENTS

RENSEIGNEMENTS SUR L'EMPLOI

SAISIR LES INFORMATIONS DU VOYAGE

U.S. POINT OF CONTACT INFORMATION

ADRESSE AUX ÉTATS-UNIS

INFORMATIONS SUR LES CONTACTS D'URGENCE AUX ÉTATS-UNIS ET EN DEHORS

QUESTIONS SUR L'ADMISSIBILITÉ

RENONCIATION AUX DROITS

REVOYEZ VOTRE DEMANDE

VEUILLEZ EFFECTUER LE PAIEMENT POUR REMPLIR LA DEMANDE

PAIEMENT DÛ LE : 01/06/2025

RÉCAPITULATIF DU PAIEMENT